Bunun da ötesinde kimi zaman koroner kalp hastalıklarına eşlik eden kalp kapağı hastalıkları rahatsızlığın boyutunda artışa yol açarken, kalp kapağı hastalıkları zemininde oluşan kalp yetmezlikleri, kalp atışlarında düzensizlikler (ritm bozuklukları) insanlarda ciddi yakınmaların oluşumuna yol açabiliyor.

KALP KAPAKLARI NEDİR
Kalp, gevşeme ve kasılma hareketleri yaparak kanı sürekli ileri doğru pompalayan en hayati organımız. Birbirinden kaslarla ayrılan dört odacıktan oluşan kalp içinde kanın, vücutta yaptığı gibi hep ileri doğru hareket etmesi, geriye kaçmaması gerekiyor. İşte bu ileri hareket sağlayan yapılara kalp kapakları deniyor. Malp kapakları motorlardaki karbüratörlerin valflerine benzetilebilir.
Kalbin alt ve üst odacıklar arasında yer alan iki kapağının sağdakinin ismi triküspit, soldakinin ise mitral kapaktır. Kanın kalbi terkettiği noktalarda, yani kalp ile ana atardamarlar arasında yer alan diğer iki kapağın sağındakine, akciğer ana atardamarları ile kalp arasında yer alır, pulmoner kapak, soldakine ise ki bu da aort dediğimiz temiz kanı vücuda taşıyan büyük atardamar ile kalp arasında yer alır, aort kapak denir. İşte kalp kapağı hastalıkları bu kapakların etkilendiği tüm hastalıkların genel ismidir. Kalp kapağı hastalığında kaşımıza üç tip bozukluk çıkar.

 

 

 

◊ “Kalp damar sistemi ” bölümünde de anlatıldığı gibi kalpte 4 kapak vardır ve bu kapaklar kanın hangi yönde hareket edeceğini düzenler:

◊ Kalp kapaklarının, romatizmal hastalık, doğumsal defektler veya kireçlenme nedeniyle yapı ve işlevleri bozulabilir. Kalp kapaklarının yapı ve fonksiyonlarının bozulması, nefes darlığına ve kalbin büyümesine (kalp yetmezliği), kalp atışlarında düzensizliğe veya kalpte enfeksiyona neden olabilir.

◊ Aşağıdaki durumlarda kalp kapağı ameliyatı yapılmaktadır:

1.Kalp kapağının daralarak içinden kanın geçmesinin zorlaşması (darlık)

2.Kalp kapağının geriye kan kaçırması (yetmezlik)

◊ En fazla ameliyat edilen kapaklar mitral ve aort kapaklarıdır.

◊ Bütün dünyada her yıl 225.000 hastaya kalp kapağı ameliyatı yapılmaktadır.

◊ Kalp kapağı cerrahisi, açık kalp ameliyatıdır. Hasta genel anestezi ile uyutulur. Göğüs kemiği yukarıdan aşağı doğru kesilerek kalbe ulaşılır. Kan dolaşımı özel hortumlar aracılığıyla kalp akciğer makinesine aktarılarak sağlanır; normalde 36.5⁰C olan vücut ısısı 25-28⁰C ’ye kadar soğutulur ve kalp durdurulur. Hastalıklı kalp kapakları tamir edilir yada kesilip çıkarılarak yerine yapay bir kapak takılır (replasman). Aort kapak ameliyatları aortaya bir kesi yapılarak ve mitral kapak ameliyatları ise sol atriuma bir kesi yapılarak oluşturulan açıklık vasıtasıyla gerçekleştirilir. Daha sonra bu kesiler dikilerek kapatılır.

◊ Yapay kalp kapakları biyolojik veya mekanik olabilir. Biyolojik kalp kapaklarında, kanın pıhtılaşması olasılığı mekanik kapaklara göre çok düşüktür ancak yıpranmaya karşı mekanik kapaklardan daha az dayanıklıdır ve kireçlenme oluşabilir.

◊ Kapak ameliyatlarından sonra, vücutta bulunan yapay kapağın enfeksiyonlardan korunması çok önemlidir ve özellikle dişlere yönelik girişimler öncesi antibiyotik almak gerekir.

◊ Mekanik kapak kullanılan ameliyatlardan sonra dikkat edilmesi gereken diğer en önemli konu ise, kanın pıhtılaşmasını engelleyen bir ilacın (Coumadin) ömür boyu kullanılması zorunluluğudur. Coumadin’in kanı sulandırıcı etkisi hastadan hastaya değişiklik göstermektedir ve kanı ne kadar sulandırdığı belirli aralıklarla ölçülmelidir; kanı sulandırma derecesi PTZ ve INR tahliliyle ölçülmektedir. Kan aşırı sulanırsa ölümcül kanamalara (mide kanaması, beyin kanaması vb) veya az sulanırsa yapay kapak üzerinde pıhtı oluşarak kapak işlevlerinin bozulmasına veya oluşan pıhtının beyine  yada diğer bölgelere atılmasına yol açabilir.

◊ Mekanik kapak ameliyatarından sonra hedeflenen INR değerleri genellikle aşağıdaki şekildedir ancak kalp damar cerrahisi uzmanı veya kardiyolog tarafından her hastanın durumuna özel  bir değer belirlenebilir.

v      Ameliyattan sonraki ilk 3 ay bütün mekanik kapaklarda INR = 2.5 – 3.5

v      İlk 3 aydan sonra

o        Aort kapak replasmanında INR = 2.0 – 3.0

o        Risk faktörü* bulunan aort kapak replasmanında INR = 2.5 – 3.5

o        Mitral kapak replasmanında INR = 2.5 – 3.5

*Risk faktörleri: kalp atışlarında düzensizlik, sol ventrikül işlevlerinde bozukluk, daha önce bir pıhtılaşma öyküsü ve pıhtılaşmaya eğilim durumları.

◊ Daha sonra gerekli olabilecek herhangi bir cerrahi girişim öncesi Coumadin kesilip diğer bir pıhtılaşma önleyici ilaç olan heparin başlanabilir. Bu kararı bir kardiyolog veya kalp damar cerrahisi uzmanı verir.

◊ Kalp kapağı tamir ameliyatları dar olan kapağın genişletilmesi ve yetmezlik halindeki kapağın kanı geri kaçırmamasının sağanması şeklindedir.

◊ Kalp kapağı ameliyatlarında başarı oranı yüksektir. Hastaların şikayetleri düzelir ve ömürleri uzar.

◊ Pıhtılaşma veya enfeksiyon dışında mekanik yapay kapakların ömür boyu dayanıklılık garantisi vardır.

◊ Ameliyattan sonra mekanik kapakların çalışma sesleri duyulabilir ve bu normaldir.

◊ Mekanik kapak takılan hastalara daha sonra MR (magnetik rezonans) görüntüleme yapılmasında bir sakınca yoktur.

◊ Mekanik kapaklar, güvenlik amaçlı kullanılan metal detektörleri tarafından genellikle saptanmazlar

Her ne kadar yüzyılımızın en can alıcı salgını olan koroner kalp hastalıklarının gölgesinde de kalsa aslında kalp kapak hastalıkları özellikle ülkemizin bulunduğu coğrafyada gerek yaşam kalitesine gerekse de yaşamın kendisine karşı ciddi bir tehdit boyutunda varlığını korumaktadır. Esasen tüm dünyada tüm ölümlerin %1-2'sini kalp kapak hastalıkları oluşturmaktadır. Bunun da ötesinde kimi zaman koroner kalp hastalıklarına eşlik eden kalp kapak hastalıkları rahatsızlığın boyutunda artışa yol açmakta, kalp kapak hastalıkları zemininde oluşan kalp yetmezlikleri, kalp atışlarında düzensizlikler (ritm bozuklukları) insanlarda ciddi yakınmaların oluşumuna yol açabilmektedir. Bu yazıda kalp kapak hastalıkları, tanı ve tedavilerine yönelik olarak bilgi verilmeye çalışılacaktır. Kalp kapak hastalıklarından bahsetmeden önce kalp kapakları nedir, onları tanımaya çalışalım.

Kalp, gevşeme ve kasılma hareketleri yaparak kanı sürekli ileri doğru pompalayan en hayati organımızdır. Birbirinden kaslarla ayrılan dört odacıktan oluşan kalp içinde kan vücutta yaptığı gibi hep ileri doğru hareket etmeli, geriye kaçmamalıdır. İşte bu ileri hareket sağlayan yapılar kalp kapaklarıdır. Bunlar motorlardaki karbüratörlerin valflerine benzetilebilirler. Kalbin alt ve üst odacıklar arasında yer alan iki kapağının sağdakinin ismi triküspit, soldakinin ise mitral kapaktır. Kanın kalbi terk ettiği noktalarda, yani kalp ile ana atardamarlar arasında yer alan diğer iki kapağın sağındakine, akciğer ana atardamarları ile kalp arasında yer alır, pulmoner kapak, soldakine ise ki bu da aort dediğimiz temiz kanı vücuda taşıyan büyük atardamar ile kalp arasında yer alır, aort kapak denmektedir. İşte kalp kapak hastalıkları bu kapakların etkilendiği tüm hastalıkların genel ismidir. Sebebi, oluşum mekanizması ne olursa olsun kalp kapak hastalığında kaşımıza çıkan üç tipte bozukluk vardır.

Birinci tipte kapakların açılımı kısıtlanmıştır. Kapak açılamadığından darlık oluşmuş, normalde geçmesi gereken kan miktarından az bir kısım ileri doğru geçebilmektedir. Hepimiz hortumla bahçe sulamışızdır. Hortumun ucunu sıktığınızı düşünün, suyun geçişi ne kadar tazyikle olmakta, su akamadığı için geride göllenmekte, oluşan zorlanma belki de hortumun musluktan çıkması ile sonuçlanmaktadır. İşte kalp kapak darlıklarında da bu meydana gelir. Kapak darlığına bağlı olarak yeterli miktarda kan ileriye geçemediğinden kan basıncında düşmeler (hipotansiyon), çoçuklarda gelişme gerilikleri, erişkinlerde nefes darlığı, çabuk yorulma yakınmaları, bazı tiplerde de göğüs ağrıları oluşur. Açılamayan kapağın gerisinde ise kan göllenmeye , artan basınçla bu kalbin bu bölümleri genişlemeye başlamıştır. İleri akamayan kan ve sıvılar kimi zaman akciğerde kimi zaman ise çevre organlarda birikir. Bu nefes darlığı, ayaklarda ödem, şişme gibi tablolara yol açar. Kapak darlıklarında bulgular oluşum mekanizmasına da bağlı olarak erken dönemde ortaya çıkar.

İkinci tipteki kalp kapak hastalıkları kapakların açılımında değil ama kapanmalarındaki bozukluk ile oluşur. Kapakların asli görevleri kanın hep ileri doğru akışını sağlamalarıdır demiştik. İşte bu görevdeki aksama kapakların tam kapanamaması sonucu oluşur ve kapak kaçakları meydana gelir. Yine bahçe hortumu ile sulama örneğine dönelim. Hortumda büyük bir delik olduğunu varsayalım. Bu durumda hortumun ucunu daraltmasak bile yeterli suyu sağlamayacağız. Aynı tablo kalp kapak kaçaklarında vücudun başına gelir. Eğer kaçak fazla ise dokular yine yeterli miktarda kana kavuşamayacaklar, kan basıncı düşmeye meyledecektir. Öte yandan ileri doğru gidemeyen kan kalp boşlukları içinde birikecek, bu sefer basınç, tazyik artışı ile değil; ama hacim artışı ile kalp kaslarını gererek büyütecek ve zaman içinde kalbin pompalayabilme, yani kasılıp gevşeme özelliğine zarar verecektir. Bu kalp kapak hastalıkları zemininde gelişen kalp yetmezliklerinin oluşum şeklidir. Kalp kapak kaçakları özellikle yavaş seyirli ise uzun süre belirgin şikayet oluşturmazlar. Belirgin yakınmalar oluştuğunda kalp çalışmasındaki bozukluk artık iyileşmez raddeye gelmiş olabilir. Bu yüzden kalp kapak kaçakları kapak darlıklarına göre daha tolere edilebilen ancak sinsi ilerleyen rahatsızlıklardır.

Kalp kapak hastalıklarının üçüncü tipi ki aslında en sık olanıdır, hem kapağın açılması hem de kapanması kısıtlanmıştır. En fazla yakınma oluşturan bu tipteki kalp kapak hastalıklarıdır. Hakim olan lezyon, açılım ya da kapanmadaki sıkıntı, kişinin şikayetlerinin tipini de belirler. Kalp kapak hastalıklarının nedenlerine gelince; kalp kapak hastalıklarının içinde çok önemli olan bir kısmı, ki ülkemizde de en önde gelen sebeptir, çoçukluk çağında, boğazda yerleşen, üst solunum yolu infeksiyonuna yol açan özel bir tipteki mikroplara karşı vücutta oluşan savunma mekanizmasının yanlış bir yola girerek vücudun kendi organlarına, başta kalp ayrıca böbrekler, beyin ve eklemler, zarar vermesi ile oluşur. Aslında biraz da kafa karıştırıcı olacak şekilde “romatizmal kalp kapak hastalığı” olarak adlandırılan bu grup kalp kapak ameliyatlarının da önde gelen nedenidir. Hayatın ileri yaşlarında özellikle kalbin sol tarafında yer alan kapakların etkilendiği kireçlenmelere bağlı kapak hastalıkları, kalbi besleyen koroner damarlardaki tıkanmalar yani kalp krizleri sonucunda özellikle mitral kapağın çalışmasını sağlayan kasların hasarlanması sonucu gelişen mitarl yetmezlikleri kalp kapak hastalıklarının önde gelen sebepleri arasındadır.

Toplumun önemli bir kısmını, %2-5' ini etkileyen, kapak yapısının daha esnek, daha elastik, bir kısmında da süngerimsi bir kalınlaşmanın eşlik ettiği "mitral kapak prolapsusu" özellikleri nedeni ile ayrı bir yazı konusudur. Doğumsal kalp hastalıkları kalp kapak hastalıklarına neden olan ayrıcalıklı başka bir gruptur. Kalp kapak hastalıklarının tanısı günümüzde çok kesin ve net olarak, son derece komforlu, risksiz bir tetkik yöntemi olan kalp ultrasonografisi, yani ekokardiografi ile konur. Yaklaşık yarım saat süren bu inceleme ile kalbin anatomisi, yani yapısı bu arada performansı incelenir. Kalp kapaklarının yapısı, açılımı ve kapanması izlenerek varsa kaçakların miktarı, kalp odacıklarının boyutları, yani kalbin büyüyüp büyümediği, kalp içi ve damarlardaki basınçlar saptanıp kalbin pompa gücünde azalma olup olmadığı araştırılır. Kimi zaman ek bilgiler edinilmek istendiğinde yemek borusuna endoskopiye benzer bir yöntemle ince bir tüp konarak yapılan transözofajiyal ekokardiografiye, kimi zaman da ilaç ya da koşu bandının kullanıldığı stress ekokardiografiye başvurulur. Tanı konup rahatsızlığın ciddiyeti ortaya çıkarıldıktan sonra artık sıra tedavi ve takip sürecine gelmiştir. Takip için belli aralıklarla ekokardiografi işlemi tekrar edilir.
Ekokardiografi ve kişinin kliniği, yani şikayetlerinin derecesi, efor yapabilme kapasitesi tedavide strateji geliştirmede kullanılan iki temel unsurdur. Tedavi seçenekleri arasında medikal yani ilaçla tedavi ayrıca girişimsel tedavi yer alır. Kimi zaman bu iki seçeneğe aynı anda başvurulabilir. İlaç tedavisinde anlaşılması gereken esas, ilaçların kapaktaki mekanik rahatsızlığın kendisini ortadan kaldırmayacağıdır. Çoğu zaman ilaçlar kapaktaki rahatsızlığın ilerlemesini engellemekten de acizdirler. Ancak kapak rahatsızlığının kalp üzerindeki olumsuz etkileri ilaçla büyük oranda engellenebilir. Kalp kapak hastalığı zemininde gelişen kalp yetmezliklerinin ve ritm bozukluklarının tedavisinde de çoğu zaman ilaç tedavisi tek başına yeterli olmaktadır. İlaç tedavisi yetersiz olduğu anda ya da kalp kapak hastalığı kalbe belirgin bir şekilde olumsuz etkilemeye başladığında, kalbi büyüttüğünde, kalbin çalışmasını bozmaya başladığında sıra girişimsel yöntemlere başvurmanın zamanı gelmiş demektir. Girişimden kasıt genel olarak cerrahi ve kateter yolu ile yapılan balon işlemidir.
Cerrahi yani ameliyat gündeme geldiğinde yapılan şey genel olarak kapağın tamir edilmesi, bu mümkün olmuyorsa bozuk kapağın çıkartılıp yerine protez, yapay bir kapak takılmasıdır. Kapak tamiri daha ziyade kaçak oluşan, kapak yapısında fazla kireçlenmenin olmadığı mitral ve triküspit kapaklara başarı ile uygulanmaktadır. Bu işlemin yapılamadığı durumlarda, kapak darlıklarında, özellikle kireçlenmenin ön planda olduğu kapak rahatsızlıklarında ise kalp kapakları protez kapaklarla değiştirilir. Kişinin özelliğine gore tamamen metalik kapaklar ya da kısmen organik madde içeren bioprotez kapaklar kullanılır. Kapak yapısında fazla kireçlenmenin yer almadığı açılım kısıtlılıklarında başka etkin bir girişim yöntemi kateter yani anjiografi yöntemi ile yapılan balon işlemidir. Hemen ertesi gün kişinin taburcu edilebildiği, genel anesteziye ihtiyaç duyulmayan bu yöntemde ince bir tel ile kasıktaki damarlardan girilip kalbin içine dek ilerlenmekte, açılımında kısıtlama gelişmiş kapağın hizasında şişirilen bir balon ile yeterli açılma sağlanmaktadır.

Sonuçları iyi olmakla beraber bu işlem daha ziyade zaman kazanmaya yöneliktir. Zaman içinde kapakta yeniden açılım kısıtlılığı gelişebileceği gibi balonla açma sırasında gelişen yırtılmalarla bu sefer kaçak problemi ortaya çıkabilir. Bu durumda ameliyat her zaman için yapılabilir bir seçenek olarak hazır beklemektedir. Kapak hastalığının girişim zamanlaması çok önemlidir. Zamanı gelmeden kapağın protez kapakla değiştirilmesi protez kapağın yaratabileceği riskleri gereksiz yere daha uzun bir süre yaşamak anlamına gelecektir. Aslında protez kapak cerrahisi bu konuda çok deneyimli ve ünlü cerrahın dediği gibi "bir hastalığı başka bir hastalık yaratarak tedavi etmektir". Öte yandan gerektiği halde girişime başvurulmaması kalpte geriye dönüşümsüz değişikliklerin oluşmasına yol açacak ve kişinin hayatını çok ciddi anlamda önlenemez bir risk ile karşı karşıya bırakacaktır. aslında esas olan tüm rahatsızlıklarda olduğu gibi kalp kapak hastalıklarında da oluşmadan önüne geçilmesidir.